ご予約ありがとうございます。
お治療希望の方はお痛み状況や被せ物が取れたなどご記入ください。
ご紹介のある方は、ご紹介者様のお名前もご記入ください。
ご予約日時、内容の確認で折り返しお電話致します。

※初診時は審査診断を行い、場合によっては応急処置のみになることもございます。

※ご予約状況、内容によってはご希望日・お時間帯を変更して頂く場合もございますのでご了承ください。


当院で診察を受けたことがない方