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検診・クリーニング （診療時間：60分）
※何か気になることがあれば記載してください
詰め物が取れた・欠けた （診療時間：60分）
※症状を記載してください。 （部位、しみる、痛い、ズキズキするetc...)
歯が痛い （診療時間：60分）
※症状を記載してください。 （症状がある部位、冷たいものがしみる、温かいものがしみる、ズキズキするetc...)
歯茎が痛い （診療時間：60分）
※歯茎の症状を記載してください。 （症状がある部位、腫れた、痛い、出血する、ぶよぶよするetc...)
入れ歯が合わない （診療時間：60分）
※入れ歯の症状を記載してください。 （部位、痛い、合わない、etc..)
入れ歯が割れた （診療時間：60分）
口の中の出来物 （診療時間：60分）
※症状を記載してください。 （ヒリヒリする、しみる、痛みがあるetc...)
親知らずを抜きたい （診療時間：60分）
※親知らずの症状があれば記載してください。 （痛い、腫れた、物が詰まるetc...)
小児歯並び相談 （診療時間：60分）
※小児矯正について聞きたいことがあれば記載してください。
妊婦歯科検診 （診療時間：60分）
※妊婦歯科健康診査受診票・質問票・親子（母子）健康手帳・保険証必ずご持参ください。治療が必要となった場合は自己負担となります。
インプラント相談 （診療時間：60分）
その他 （診療時間：60分）
※相談ごとや症状を記載してください。